: TB의 SNS 이야기 :: 무지가 큰 문제다.


역학 연구결과에 따르면 발 문제 발생은 특히 첫번째 MPT(metatarsalphalangeal joint, 중족지관절)와 연관되는 것이 흔하다고 말하였다.(1) 이처럼 일반적인 엄지 발가락과 발 문제들은 SFMA(선택적 기능 움직임 검사)와 FMS(기능적 움직임 검사)의 체계적인 접근법에서 드러난다. 내가 강조하고 싶은 '엄지 발가락' 상태는 FHL(Functional Hallux Limitus, 기능적 무지 제한)이다. FHL은 SHL(Structural Hallux Limitus, 구조적 무지 제한)과 별개다. FHL은 보행 주기(gait cycle)중에서만 첫번째 MPT 관절이 배측굴곡(dorsiflexion, 뒤굽힘)되지 않는 것이 특징이다.(2)



내가 이 상태에서 흔하게 보는 한 가지 문제점은 얼마나 자주 진단되지 않는가이다. 이점에 대한 이유는 환자들이 발가락 통증 또는 급격한 보상 패턴을 경험하지 않았을 수 있기 때문일 것이다. 추가적인 연구결과 또한 발 증상의 존재가 반드시 기능부전의 존재와 관련되지 않고 환자가 다른 동반 증상 없이 기능부전을 경험할 수 있다고 말하였다.(1)



엄지 발가락은 '개별 관절 접근법'에서 매우 '간과'된 부분들 중 하나다. Gray Cook과 Mike Boyle에 의해 대중화된 JBJ 접근법은 (일반적으로)가동성 관절에 대한 일련의 안정성 분절들이 교차된다.


첫번째 MTP: 가동성 필요

중족부(Mid-Foot): 안정성 필요

발목: 가동성 필요

무릎: 안정성 필요

고관절: 가동성 필요

요추: 안정성 필요

흉추: 가동성 필요

경추 하부: 안정성 필요

경추 상부: 가동성 필요

어깨: 가동성 필요

팔꿈치: 안정성 필요

손목: 가동성 필요


이 JBJ 접근법에서의 차이/변화는 운동사슬 위아래로 역학과 관절에 얼마나 영향을 미칠 수 있는지를 볼 수 있다. 이 아티클에서는 FHL과 인접하지 않은 해부학적 영역이 환자들의 주된 불만에 기여하거나 관련될 수 있기에 외견상 관련 없는 장애 개념을 말하는 신체의 연결성(Regional Interdependence) 간의 상호작용을 알아보고자 한다.(3) 따라서 엄지 발가락 가동성 부족이 국지적, 관절, 전신, 운동사슬 이상으로 광범위한 상태로 이어질 수 있는가를 볼 수 있을 것이다. 예를 들면, 일부 관련된 증상과 질환에는 과회내전(overpronation, 평발), 후경골근 건염(posterior tibialis tendinosis), 아킬레스 건염(achilles tendinosis), 족저 근막염(plantar fasciitis)과 슬개건염(patellar tendinosis)이라 명명된 몇가지가 포함될 수 있다. 신체 연결성은 전신에 걸쳐 해부학적, 생체역학적 상호 연결성을 보여준다.


기능 해부학(Functional Anatomy)


첫번째 중족골(metatarsal)은 다섯개의 중족골들 중에서 가장 짧고 두껍다. 내재근(intrinsic muscles)의 건으로 감싸여 있는 두개의 종자골(sesamoid bones)은 첫번째 중족골두 아래에 있다. 첫번째 중족골에 대한 알려진 종자골의 기능은 무지(hallux) 신전에서 엄지 발가락 족저굴곡(plantar flexion, 발바닥쪽 굽힘)과 첫번째 중족골에 대한 부하수용력(load-bearing capacity, 하중지지력)을 강화하고 부착된 내재근들의 기계적 지렛대(mechanical leverage)를 향상시킨다.(4) 당신이 읽은 문헌에 따라 일차 검사는 정적 평가 중 엄지 발가락 신전이 50-70도로 구성된다. 그러나, 나는 보행 주기 중 엄지 발가락 신전은 실제로 45도가 적절하다고 주장할 것이다. 이는 골관절외과학회지(Journal of Bone and Joint Surgery)에 실린 'Nawoczenski'의 연구로 뒷받침된다. 나는 달리기 주기(running cycle) 중 이러한 수치들이 다른지에 관하여 발행된 어떠한 연구도 찾을 수 없었다. 'Thomas Myers'의 연구에서 표면후방선(Superficial Back Line, SBL)을 보면 엄지 발가락의 신전 부족이 신체의 연결성을 통해 어떻게 운동사슬 전체를 악화시킬 수 있는지를 볼 수 있다.



종골(calcaneus, 발꿈치뼈)의 족저면(plantar aspect)으로 부터 기시된 족저근막(plantar fascia)은 그냥 결합조직의 수동적 띠(passive band) 이상이다. 족저근막은 발가락 말단을 향해 널리 분포함으로써 근막이 다섯 조각으로 분지된다. 분지된 각 족저근막은 다섯개의 발가락 각각으로 삽입된다.




발이 지면에 닿아 있는 상태를 입각기라 할 때 중간 입각기(midstance, 중간 디딤기)에서 발이 지면에서 떨어진 상태를 말하는 밀기(push-off)로 전환함으로써 발가락은 배측굴곡이 시작되고 족저근막이 활성된다. 무지 배측굴곡(hallux dorsiflexion)에 대한 족저근막의 활성은 "감아올림 기전(windlass mechanism)"이라 불리고 추진력을 위한 발을 준비하는 두번째 단계다.


발 디딤으로 나아가는 추진 중 파워는 단단한 지렛대가 되는 발의 능력에 좌우되기 때문에 보행 중 적절한 무지 배측굴곡은 완전한 회외(foot supination)에 핵심이다.(5) 보행 중 전신이 이 단일 관절을 지나 나아가고 있음을 감안하면 정상적이고 효율적인 보행을 위해서는 전진(forward motion)을 위해 생성된 힘에 대항하는 동시에 지지하면서 단일 지지 단계 중 배측굴곡과 차후 발뒤꿈치를 올리는 능력이 필수적이다. 이 기전이 실패하면 시상면(sagittal plane) 보상이 발생할 수 밖에 없다.(6) 첫번째 MTP 관절 운동이 감아올림 기전의 영향으로 최대 무지 배측굴곡(maximal hallux dorsiflexion) 중 발의 구조적 안정화를 저해할 정도로 방해되면 추진 중 정상적인 발 안정화가 방해되고 임상적으로 유의미해진다.(7)


하반신을 다루는 구체적인 생체역학 외에도, 가동성 손실을 보다 전반적으로 살펴보는 것은 항상 앞쪽 체중 실림(anterior weight shift)과 관련될 것이다. 전방으로 체중이 이동하는 반복 기능은 매우 예측 가능한 패턴에서 촉진과 억제를 산출한다.


FHL의 일반적인 보상작용


보상작용은 부상, 잘못된 기전들과 과거 경험들로 인해 발생할 것이다. 우리는 한걸음 물러서서 우리의 중추신경계(CNS, Central Nervous System)가 "Life, 삶"과 함께 나아가는(전신에 걸쳐 뻗어있는) 고속 열차라는 것을 깨달아야 한다. 따라서, 보상작용은 우리의 삶 전반에 걸쳐 불가피하게 발생할 것이다. 우리는 부상 이력, 자세, 인체공학을 탓할 수 있다. 우리가 무엇을 책망하는지는 정말로 중요하지 않지만 우리의 CNS는 그 움직임이 우리에게 기계적으로 유리하건 말건 계속 앞으로 나아갈 것이다. 핵심은 보상 패턴이 움직임 패턴으로 각인되지 않도록 하는 것이다. CNS는 신경가소성(neuroplasticity)에 대한 자극과 지속적인 피드백을 선호한다.



이 동영상은 신경학적 변화를 보여주고 습관, 움직임 패턴과 과거 경험들이 우리의 신경계에 어떤 영향을 주는지를 보여준다. 더하여, MacGyver Mullet의 언급에 귀를 기울여야 한다. 나는 또한 이것이 사람들이 새로운 운동 기능(motor skills)을 배우는데 얼마나 오래 걸리고, 오래된 패턴을 올바르게 되돌리는 것이 얼마나 쉬운지를 보기 위한 계기(eye opener)가 되기를 바란다. 내가 본 가장 흔한 보상작용들 중 몇가지는 중족부에서 제한된 고유수용성감각(proprioception), 제한된 발목 가동성과 제한된 고관절 신전으로 이뤄졌다. 중족부의 제한된 고유수용성감각은 족저근막염 또는 내측 아치 스트레스(medial arch stress)가 야기될 수 있다.


제한된 발목 가동성(전형적으로 배측굴곡)은 추진력을 원하는 고객들에게 평가되어야만 하는 또다른 일반적인 불균형이다. 정상적인 보행은 중간 입각기 후반(late midstance, 후기 디딤기)에서 발생하는 최대 발목 배측굴곡과 발목 배측굴곡의 최소 10도가 요구된다. 보행 중 제한된 발목 가동성은 중족부 회내(midfoot pronation), 무릎 과신전(knee hyperextension), 발뒤꿈치가 일찍 들리는 것을 포함하여 수많은 보상작용들이 야기될 수 있다.(5) 제한된 고관절 신전은 외전(abduction) 보상작용이 생길 수 있고 전형적인 과회내된(overpronated) 발 유형과 회내된 자세 위치를 만들수 있다. 보폭 길이가 짧아지고 고관절 신전과 둔근 활성이 감소한다. Charlie Weingroff가 언급한 것처럼, 이는 일차적으로 배측굴곡의 부족에 따른 정확한 운동 경로가 차단됐을 때 발생한다. 그 사람은 고관절 신전을 허용하고자 발가락 안쪽을 떼어내기 위해서 회내된 발을 만들게 될 것이다.(8) 나는 이 보상작용이 무지외반증(Hallux Valgus), 건막류(bunion) 형성의 발생과 가장 흔하게 관련된다는 것을 알게됐다.


교정 전략


아래는 FHL이 있는 사람들에게 (수기 치료와의 조합으로)사용하기 위한 내가 선호하는 간단한 드릴들 중 하나다.



나는 또한 밸런스 트레이닝에서 이 패턴을 통합하고자 개인별 2x4 걷기로 progression하곤 한다.



당신의 엄지 발가락은 적절한 밸런스, 달리기, 걷기와 많은 기타 애슬릭 활동 또는 운동들에 필수적이다. 인간 움직임의 기초로써 추진 중 최적의 파워는 적절한 발 자세와 근육 활성 패턴에 달려있다. 모든 단계에서 인간의 발은 중족부의 가동성 연결부(mobile adaptor)에서 추진력을 위한 단단한 지렛대로 전환되어야 한다. 발-특화 운동 통합은 충분한 발 스트렝스와 앞발 재외전(forefoot re-supination)의 기반을 세운다. 발이 단단한 지렛대가 될 수 있는 속도가 빠를수록 추진 중 방출되는 파워가 훨씬 더 커진다.(5) 나는 임상의들이 적절하게 FHL을 진단하기에 간과된 진단 기준이 있다고 생각한다. FHL은 닫힌 운동사슬 중 진단되기 때문에 우리는 이 기능적인 상태를 진단하기 위해 보다 명확한 방법을 검토해야 한다. 게다가, 발의 타이밍과 압력 차를 보여주는 동적 보행 분석은 향후 진단 기준에 있어 객관적 측정의 좋은 재원이 될 수 있다.


이 아티클에서 나의 목적은 일상 생활과 기능을 위해 엄지 발가락의 가동성과 안정성이 얼마나 중요한지에 대한 인식을 높이고자 함에 있다. 걷기의 움직임 알고리즘은 인체가 수행하는 가장 복잡한 움직임들 중 하나이기 때문에 "별거 없습니다." 하지 좀 마라. 이를 통해 누군가를 평가 또는 치료할 때 절대로 통증을 쫓지 말고 신체의 연결성에 대한 생각을 늘 염두에 두도록 하자.


References


1. Balint G, Korda J, Hangody L, Et Al: Foot and ankle disorders. Best Pract Res Clinc Rheumatol.2003;17(87).


2. Dananberg HJ. Gait style as an etiology to chronic postural pain. Part 1. Functional hallux limitus. J Am Podiatr Med Assoc 1993;83(8):433-441.


3. Wainner R. Et al Regional Interdependence: A Musculoskeletal Examination Model Whose Time Has Come. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37(11):658-660.


4. 'http://ptjournal.apta.org/content/ptjournal/79/9/854.full.pdf'


5. 'https://www.ptonthenet.com/articles/unleash-power-of-propulsion-3614'


6. 'http://lermagazine.com/article/functional-hallux-limitus-diagnosis-and-treatment'


7. 'https://functionalanatomyblog.com/2010/07/15/hallux-limitus-leading-to-proximal-hamstring-tendonopathy/'


8. 'http://charlieweingroff.com/2010/09/foot-related interview/#sthash.l1Os4ojI.0aeVzlh3.dpuf'


원문: 'Eric Cressey', Big Toe, Big Problems by Dr. James Spencer



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Posted by T.B

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